一、现状与挑战：商业健康保险的“成长的烦恼”
2026年政府工作报告明确指出，要充分发挥基本医疗保险的主体作用和商业健康保险的补充作用，以满足人民群众多元化、高品质的就医用药需求。近年来，随着《“健康中国2030”规划纲要》的深入实施，我国已建成覆盖全民的基本医疗保险制度，参保率稳定在95%以上。与此同时，商业健康险保费收入近十年年均复合增长率超20%，展现出强劲的发展势头。然而，对照“多层次医疗保障体系关键组成部分”的定位，商业健康保险仍存在“大而不强”的结构性矛盾。
例如，从资金规模看，商业健康保险的规模与目标存在差距：2025年全国商业健康险保费总收入为9973亿元，距离2020年提出的“市场规模力争超过2万亿元”的目标仍有显著缺口。从赔付能力看，商业保险的赔付贡献度依然偏低：2024年全国卫生总费用支出9.09万亿元中，商保赔付占比仅为4.5%，尤其在高价创新药、前沿疗法等关键领域，商保的实际支付杠杆作用尚未充分显现。从保障层级的分布来看，当前商保市场高度依赖政府背书的“惠民保”，而企业补充医疗、重疾险及高端医疗险覆盖率较低。从国际对比来看，与OECD国家相比，我国商保在卫生总费用中的支出占比及覆盖率均处于低位，风险分担功能亟待强化。这表明，我国商业健康保险的风险分担能力尚未充分发挥，与多层次医疗保障体系中重要补充的定位仍存在差距。
从宏观经济视角看，发展商业健康保险也是提振消费的有效途径。居民因担忧未来医疗支出不确定性而形成的“预防性储蓄”，严重抑制了即期消费。商保通过填补基本医保缺口、降低家庭自付负担，能有效缓解“不敢消费”的心理障碍，将原本用于应对风险的储蓄转化为教育、文旅等领域的实际消费，成为激活内需的重要引擎。一方面，商业健康保险通过覆盖医保目录外费用、提供更高额度保障和优质医疗服务，有效填补了基本医疗保障的缺口，减轻家庭自付负担。另一方面，商业健康保险的发展推动了健康服务、养老护理、体检康复等相关产业的升级，促进消费结构从生存型向发展型、享受型转变，助力消费升级。因此，加快商业健康保险高质量发展，不仅完善了多层次医疗保障体系，更成为激活居民消费潜力、扩大内需、推动经济高质量发展的重要路径。
二、深度归因：制约商业健康保险发展的三大瓶颈
（一）信息孤岛导致逆向选择与定价失灵
商业健康险的核心在于对风险的精准识别与管理。然而，由于医院、投保人与保险公司之间存在严重的信息不对称，保险公司难以获取实时、全面的个人健康数据。这引发了典型的“逆向选择”：健康群体因感知保费过高而退出，留下高风险群体，迫使保险公司提高费率或设置严苛门槛（如仅限65岁以下、无既往症人群）。其结果是最需要保障的老年及慢病人群可能被拒之门外，而依据风险定价的商业健康险产品也可能因续保率走低而陷入增长的瓶颈。例如，惠民保产品近年来便面临增速放缓的窘境，2022年的参保人次约为1.58亿，同比增速为56%，而2023年的同比增速降至6%，且续保人数低于20%，其中的一个重要原因便是商业健康保险的逆向选择问题。
（二）保障边界模糊，协同效应缺失
商业健康保险与基本医疗保险的衔接协同不足，导致“重叠”与“断层”并存，使商业险的补充性保障价值未能充分发挥。一方面，在保障广度上，二者未形成清晰边界，存在一定程度的“重叠”。例如，2024年各地惠民保纳入药品总量已达672个，但299个肿瘤药和57个罕见病药中超过40%为医保药品。又如，由于商业健保险种单一，老年人和慢病人群贡献的商保保费占比仅为5%左右（尽管该类人群医疗支出占比高达60%）。另一方面，在保障深度上，商业健康保险尚未建立成熟的二次分担机制，导致保障深度上出现“断层”。例如，许多商业保险产品对基本医保报销后的“剩余缺口”缺乏针对性设计，削弱了应有的补位功能；部分惠民保产品对高价特药和创新疗法的二次报销责任覆盖范围过窄、赔付比例偏低，使患者在报销后仍然面临较高的自付压力，使多层次保障体系难以在重特大疾病风险面前形成合力。
（三）认知偏差与信任危机
居民对商业保险的认知盲区及“乐观偏误”抑制了参保意愿。例如，中国保险协会在2018年的调研中发现，受访者表示不购买某健康保险产品的主要原因包括：对政策不了解（47.3%）、对保障产品不了解（31.5%）、对减税操作流程不了解（22.6%），这种认知匮乏直接降低了投保的主动性。同时，许多人对自身健康风险缺乏客观评估，尤其是在相对年轻、经济压力较大的中低收入群体中，往往存在典型的“乐观偏误”，认为重大疾病风险与自己关系不大。此外，“投保易、理赔难”的行业顽疾，以及繁琐的事后报销流程，增加了参保的隐性成本，进一步削弱了公众对商业健康保险的信任。
三、破局之道：构建高效协同的五大路径
（一）打通数据壁垒，重塑定价与理赔效率
依托全国统一的医保信息平台，推动医保大数据向商业保险有序开放。2022年3月，全国统一的医保信息平台全面建成，实现了编码标准和数据规范的全面统一。全国医保大数据具有规模大、结构好、标准化、更新快等特点，为风险识别、精算定价以及改善逆向选择问题提供了可靠的数据基础。推动医保大数据与商业健康保险的信息共享，有助于建立真正意义上的“一站式结算”体系，减少逆向选择问题，并提高商业健康保险产品开发与定价的针对性和科学性。
例如，在上海，于2025年1月建立的“上海市医保大数据创新实验室”在全国范围内首次面向商业保险开放脱敏后的医保数据，目前已为多款商业健康保险产品开发进行大数据测算。而其医保-商保直赔服务，则初步实现了就医环节直接结算，显著降低参保人垫付和理赔成本。在北京，惠民保产品通过数据赋能，建立续保行为的动态激励机制：对于连续参保三年且无出险记录的被保险人，给予降低免赔额的待遇优惠，并提供专属的免费健康管理服务。
（二）聚焦刚性缺口，打造“第二道防线”
对于患者住院治疗等刚性医疗需求，目前基本医保仍存在个人自付比例较高、封顶线以上风险敞口较大、新农合制度报销水平偏低等问题。建议商业保险公司以DRG/DIP支付方式为基础，开发“基本医保缺口险”。在产品设计中，应坚持普惠导向，设计“低保费、小额高频、责任清晰”的普惠型补充医疗险，重点覆盖住院和大病治疗中的个人自付责任，避免产品过度高端化而脱离大众需求。
此外，可借鉴国际经验，使商业保险与基本医保形成分层衔接的结构，以提升整体保障水平。例如，在新加坡，商业保险围绕医保体系形成两类主流产品：“综合健保计划”可提高住院赔付比例与报销上限，并覆盖部分目录外必要项目；“附加险”可进一步降低免赔额和自付比例，并增加目录外的常见医疗服务。这样的分层设计既强化了基本医保的主体地位，又通过补充产品覆盖不同层次的风险需求。借鉴这一思路，我国的普惠型补充医疗保险同样可以在与基本医保紧密衔接的基础上形成明确梯度，更有效地提升整体保障水平。
（三）发挥互补优势，满足多元化高端需求
明确商保在创新药械和特需服务中的独特定位，形成“基本保公平、商保促多元”的格局。近年来，商业健康保险对于创新药的保障不断提升，百万医疗险、惠民保逐步将创新药纳入保障，以目录形式管理特药责任范围。以上海为例，“沪惠保”保障责任中创新特药种类高达38种，在上海注册、持有、研发、生产的就达28种。未来应继续鼓励商业保险建立动态更新的创新药目录，将高临床价值但暂未纳入医保的药品纳入保障。
从更长周期看，商业健康保险在创新诊疗和特需医疗领域的补充作用具有重要意义。在基本医保以成本控制和公平覆盖为核心目标的制度框架下，商业健康保险通过市场化支付机制，为高临床价值、差异化医疗服务提供了多样选择，为有意愿、有能力选择高端药品、特需医疗服务或创新诊疗方案的群体提供附加保障，让“愿保多一点”的人有合规渠道分担额外支出。
（四）强化财税激励与信用监管，规范行业发展
运用“正向激励+负向约束”双轮驱动，推动商业健康保险做大做优。一方面，用好财政与税收工具，将符合条件的商业保险纳入个税专项附加扣除并适度提高扣除额度，对企业为员工投保商业健康险的支出实行所得税税前列支。此外，对开发普惠型、长期型、慢病管理型产品的保险公司给予增值税减免或准备金优惠政策，提升供需两端的参与动力。另一方面，建立以信用监管和名单管理为基础的负向约束机制，明确医保与商保的权责边界，健全多部门协同监管与信息共享，对“惠民保”等普惠产品实施全流程监管，对虚假宣传、诱导销售、高编码等违规行为实施黑名单制度，净化市场环境。
在长期制度建设方面，通过明确税收优惠政策的适用范围和持续期限，减少市场主体对政策不确定性的担忧，引导保险机构加大对长期型、保障型产品的投入。在监管层面，可探索建立商业健康保险与基本医保衔接情况的定期评估机制，将产品合规性、保障有效性和参保人体验纳入监管考量，推动商业健康保险在规范发展中实现功能升级。
（五）拥抱新质生产力，科技赋能产业升级
人工智能、大数据等前沿科技有助于商业健康保险发挥独特优势，将技术进步转化为健康服务与保险产品的新质生产力。近年来，新兴前沿科技催生了诸如远程诊疗、智能随访、个性化精准医疗等新型服务业态。在此背景下，应鼓励商业保险公司开发具有针对性的、覆盖新业态的商业健保产品，在综合评估新型服务模式成本效益的基础上，以市场化、可持续的方式为创新型的“数智健康”产品提供支付支撑。建议在有条件的地区试点“商保早期支付”以及“疗效/风险共担”模式，对新上市、高临床价值但尚未进入基本医保的创新药械和新型服务业态提供窗口期保障，以推动新型服务项目和业态的普及。
商业健康保险自身也应积极利用新兴科技提升运营效率、优化客户体验并控制风险。例如，通过机器学习模型分析投保人健康和就诊数据及可穿戴设备信息，实现智能风险评估与动态定价，提高核保精准度；在理赔环节引入自然语言处理（NLP）和图像识别技术，自动审核医疗票据与病历，大幅缩短理赔周期，降低人工成本；在健康管理环节，可整合物联网（IoT）设备如智能手环、血糖仪等实时采集用户健康数据，结合AI算法提供个性化健康干预建议，从“事后赔付”转向“事前预防”；在数据管理方面，可通过建立基于区块链的可信医疗数据交换平台，在确保用户隐私合规的前提下，实现医疗机构、医保系统与保险公司间的安全数据互通，提升服务协同效率。
作者：秦雪征
bet36365路检测中心教授、博士生导师、bet36365路检测中心学术委员会主任、经济学系主任、市场经济研究中心主任、全球健康发展研究院副院长。研究领域为健康经济学、劳动经济学、应用计量经济学。曾主持国家自然科学基金、教育部人文社科研究基金、加拿大国际发展研究中心等机构资助的多项科研课题，在Journal of Labor Economics、Journal of Comparative Economics、《经济学（季刊）》《管理世界》等国内外著名学术期刊发表论文80余篇，出版Economic Analysis of Mental Health in China、《人力资本的代际传递对经济增长的影响机制研究》《应用计量经济学——EViews与SAS实例》等多部专著和教材。教学和科研成果获国家级一流本科课程奖、北京市高等学校青年教学名师奖、北京市高等教育教学成果一等奖、施普林格·自然“中国新发展奖”等奖项。
供稿：科研与博士后办公室
美编：初夏
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